西柏坡电厂废热利用入市项目‘3•2’物体打击事故调查报告

西柏坡电厂废热利用入市项目3·2物体打击

事故调查报告

 

201632315分许石家庄市西岭供热公司西柏坡电厂废热利用入市项目(以下简称废热利用项目)A0+000-K0+027合同段施工现场发生一起物体打击事故,造成2人死亡,直接经济损失约200万元。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规,37日,石家庄市政府成立了由市安全监管局牵头,市监察局、市公安局、市住建局、市总工会等有关部门参加的西柏坡电厂废热利用入市项目‘3·2’物体打击事故调查组(以下简称事故调查组),并邀请市人民检察院派员参加,同时聘请有关专家参与,对事故展开全面调查。

事故调查组按照四不放过科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则,通过现场勘验、调查取证、询问有关人员,查明了事故发生经过和原因,认定了事故性质,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议和防范整改措施。现将有关情况报告如下:

一、工程简介及事故发生单位概况

(一)工程简介。

西柏坡电厂废热利用入市工程为石家庄市2015年重点项目,项目计划投资38.1065亿元。该工程包括:长输管线一(总投资11.5345亿元)、长输管线二(总投资11.3642亿元)及输配管线(总投资15.2078亿元)。工程位于西柏坡电厂至京港澳高速,总长度为55公里,采用直埋敷设方式,长输管线一、二项目敷设2DN1400供热管线,输配管线项目敷设4DN1400供热管线。

本次事故发生地位于鹿泉区未封闭、正常通行的开放式石闫公路上,处于鲍庄好运加气站南侧,在合同施工段(图纸桩号B1+800m)北侧,距离计划卸车桩号(B1+697m)的石闫路平山方向103m外。事故发生时,工程项目已完成总工程量的40%

(二)事故单位概况。

1沧县宝祥汽车运输公司(以下简称宝祥汽运公司)。成立于201412月,统一社会信用代码91130921320107026J经济类型为有限责任公司(自然人独资),公司地址位于河北省沧州市沧县风化店乡大流口村,法定代表人牛松山,注册资金10万元。经营范围:普通运输、道路货物专用运输(集装箱、冷藏保鲜设备)大型物件运输(凭道路运输许可证经营)。

    2沧县明大汽车运输公司(以下简称明大汽运公司)。成立于20145月,统一社会信用代码911309213080785179经济类型为有限责任公司,公司地址位于河北省沧县捷地乡曹庄子村,法定代表人刘振鹏,注册资金3万元。经营范围:普通货运、货物专用运输(集装箱、罐式容器),大型物件运输。

    3. 昊天节能装备有限责任公司(以下简称昊天装备公司)。成立于2000nt-size: 16pt; mso-ascii-font-family: 'Times New Roman'; mso-bidi-font-size: 10.0pt">,公司地址位于河北省石家庄市裕华东路252,法定代表人王冰,注册资金300万元。经营范围:房屋建筑工程监理、市政公用工程监理、工程招标代理、工程项目管理。(以上全部范围法律、法规及国务院决定禁止或者限制的事项不得经营;需其他部门审批的事项,待批准后,方可经营)监理资质为甲级,可承担一、二、三等工业与民用建筑及市政公用工程监理业务。

    6.石家庄西岭供热有限公司(以下简称西岭供热公司)。成立于20142月,营业执照注册号130100000011940经济类型为有限责任公司(法人独资),公司地址位于石家庄市桥西区新华西路南侧,法定代表人李惠杰,注册资金5000万元。经营范围:集中供热、热力销售,管道安装、维修,供热信息咨询、能源技术开发、节能技术及产品的技术开发、技术咨询、技术服务;机械设备、仪器仪表、建筑材料、五金电交、化工产品(不含危险化学品及其它前置性行政许可项目)、日用百货、计算机软硬件及外围辅助设备的销售(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。 

(三)事故相关情况。

西柏坡电厂废热利用入市项目所需保温管材由西岭供热公司采购,由昊天装备公司生产并委托宝祥汽运公司等运输公司分别承运;管材交货地点由西岭供热公司委托秦皇岛市政公司根据设计图纸确定,运输公司在指定桩号位置进行卸车;卸车前需经西岭供热公司、秦皇岛市政公司、冀通监理公司、昊天装备公司和送货司机五方在交货地点验货并共同签字确认。

昊天装备公司于20151月同西岭供热公司签订《高密度聚乙烯外护管聚氨酯泡沫预制直埋保温管采购合同》(合同编号:WZBXL2015009根据合同约定:昊天装备公司负责其厂区内装车并运输到西岭供热公司指定现场,到达项目现场卸车由西岭供热公司负责。

    201412月,代宝增私自刻制宝祥汽运公司印章1枚(该章呈圆形,章内上方为公司全称,中间有五角星,下方缺少13位防伪码);201513日,代宝增以宝祥汽运公司的名义同昊天装备公司签署了《运输协议》(编号:2015-10)并加盖了私刻的假公司印章,从而承揽了昊天装备公司向西岭供热公司运送热力管材的部分运输业务;后又以宝祥公司名义与李洪洲(死者之一)签订协议,聘用其驾驶JK9021货车(其《机动车行驶证》所有人为沧县明大汽车运输有限公司)进行管材运输。

    截止事故发生时,昊天装备公司先后5次共向宝祥汽运公司打款68.54万元(20151012日打款5.04万元;1026日打款8.35万元;1127日打款17.22万元;2016年元月8日打款21.4万元和元月20日打款16.53万元)。

201510月至20162月,沧县宝祥汽运公司先后5次给代宝增出具总价68.54万元的运输发票(票额显示扣税3.0%,实际按6.0%收取),并由代宝增交给昊天装备公司;该公司实际负责人牛建德将所得款项自其个人账户分5次转账至代宝增个人账户。

二、事故发生经过及救援过程

(一)事故发生经过。

根据合同约定及工程进展情况,201631日,昊天装备公司组织车辆向施工现场运送保温管材。2日凌晨215分许,昊天装备公司驻石接货员孙绍明同秦皇岛市政公司卸车队长王晓辉电话沟通后,孙绍明电话指令冀JK9021车司机李洪洲和冀JF9635车司机谢勇驾驶各自车辆到达石闫公路管道施工段(桩号B1+810B1+697间,具体位于石闫公路南侧,北侧为好运加气站),冀JK9021拉着2根保温弯管(DN1400*20*50D*100供水一根,聚乙烯外护管直径1.656米,重量约10吨;DN1400*18*50D*100回水一根,聚乙烯外护管直径1.576米,重量约9吨,每根长12米)。JF9635车卸完后,司机谢勇将车开进好运加气站。冀JK9021司机李洪洲和押运员陈国杰2人在未接到卸车指令和未进行货物交接情况下,解开捆绑保温管的五道绳索,谢勇拿着头灯帮助照明。解绳过程中,谢勇看到车上北侧的保温回水管材开始倾斜,随后砸落在陈国杰身上,致其当场头部碎裂死亡;保温回水管材继续向北翻滚并撞击到司机李洪洲身体,使其受伤倒地,而后弹回到石闫公路中间部位。

(二)事故救援及报告情况。

事故发生后,谢勇立即拨打120救护车,凌晨340分许,120救护车到达现场,经检查李洪洲和陈国杰均已死亡。

西岭供热公司等相关单位管理人员先后赶到事发现场。期间,亦未将死者拉往殡仪馆妥善处置;直至石家庄市市长公开电话办公室接到群众举报后,政府有关部门才收到相关事故信息并立即开展初步调查工作。

三、事故原因和性质

(一)直接原因。

 JK9021车司机及押运员在未接到卸车指令、环境不良(停靠位置事发路面南高北低,自南向北倾斜,坡度6%;车上保温管材安全状态不明;现场照明亮度不足)、且未采取安全措施的情况下,私自解开捆绑保温弯管的绳索,从而导致保温弯管从车上滚落,是导致本次事故的直接原因。

(二)间接原因。

    1. JK9021货车驾驶员和押运员在超宽装载保温管材情况下,加之现场照明不足造成视线受限,致使选择特殊路段停靠时对周边环境状态观察分析不到位。

2. 昊天装备公司未按规定给货车装载保温管材,装载货物两侧超宽,冀JK9021车驾驶员和押运员未及时制止和纠正。

3施工合同段位于石闫路主干线,属于开放式路段,作业沿线长,周围环境复杂,路面凹凸不平,车辆过往频繁;因送管材车辆普遍存在超载、超宽现象,造成运送车辆多选择夜间运送,人为增加安全隐患。

4宝祥汽运公司及明大汽运公司对驾驶员和押运员安全教育培训不到位。驾乘人员对事故隐患认识不足、缺乏自我安全保护意识。

5. 秦皇岛市政公司对本单位负责施工路段所需主材保温管,未制定针对性地吊卸方案,安全技术措施不完善;对交接区域存在不良路段情况失察;对运输车辆进入合同路段后在作业区域内疏于引导。

6. 冀通监理公司未严格执行监理规程和规章制度,对同西岭供热公司签订的《建设工程监理合同》落实不到位。

7. 西岭供热公司未对承包单位的安全生产工作进行统一协调、管理,未严格执行安全生产规章制度,对大型管材运输、引导、验收、卸车等过程把关不严,协调相关单位不力。

(三)事故性质。

是一起因个人违反交通运输安全管理规范,安全生产管理不到位,安全防护措施不完善而引发的一起生产安全责任事故。

    四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

(一)免予追究责任人员。

1李洪洲,男,44岁,JK9021货车驾驶员负责驾驶货车和捆绑固定货物工作。未经允许且未采取安全措施私解开捆绑保温弯管的绳索,造成保温弯管从车上滚落,致其被撞击,对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡,不再追究其相关责任。

2.陈国杰,男,59岁,JK9021货车押运员负责押运货车和捆绑固定货物工作。未经允许且未采取安全措施私解开捆绑保温弯管的绳索,造成保温弯管从车上滚落,致其被碾压,对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡,不再追究其相关责任。

(二)对事故责任单位及人员的行政处罚建议。

    3. 代宝增,男,无业。安全意识淡薄,JK9021货车驾驶员和押运员安全管理不到位,涉嫌伪造公司印章并签订有关运输协议,对事故发生负有主要责任。

4牛松山,男,宝祥汽运公司法定代表人。未认真履行安全管理职责,对事故发生负有重要责任。      

5.刘胜明,男,明大汽运公司经理、实际负责人,负责该公司全面工作。违反交通运输行业相关管理规定,对挂靠公司车辆驾驶人员安全培训不到位,对车辆安全管理存在漏洞,对事故发生负有重要责任。

6. 宝祥汽运公司对安全生产工作的重要性认识不足,未依法履行安全生产主体责任,未有效落实安全生产规章制度,安全管理存在漏洞

7. 明大汽运公司未有效落实安全生产规章制度,安全教育培训管理不到位,对挂靠其公司的车辆司机代培情况失察

对于上述已查明的代宝增、宝祥汽运公司及其法定代表人牛松山明大汽运公司及其经理刘胜明存在的有关问题,建议移交沧县人民政府依法查处,并将处理结果反馈事故调查组。

    (三)相关责任人员处理建议

8.孙绍明,男,昊天装备公司驻石家庄接货员负责该厂发至西岭供热公司管材的接收和验货工作。对夜间交接大型供热管材安全工作重视不足,对交接区域存在不良路况了解不够,与JK9021送货司机沟通不力,对事故发生负有重要责任。责成昊天装备公司依照内部规定解除劳动关系,报石家庄市安全监管局备案

9.王维,男,昊天装备公司物资部经理负责公司仓库管理及货场管材发运工作。违规JK9021货车装载2根大型供热管材,致使车辆超宽,不能及时纠正装车过程中产生的重大安全隐患,对事故发生负有重要责任。责成昊天装备公司依照内部规定给予其撤职处分,报石家庄市安全监管局备案

10.张洪臣,男,昊天装备公司物资部经理负责公司技术及安全生产工作。未认真履行安全管理职责,对公司物资部装载大型供热管材安全管理不到位,对王维未尽到安全管理职责情况失察,对事故发生负有重要责任。责成昊天装备公司依照内部规定给予其通报批评,报石家庄市安全监管局备案

11.王晓辉,男,秦皇岛市政公司废热利用项目部卸车队长负责对大型供热管材的卸车工作。对夜间在开放式道路交接大型供热管材安全工作重视不足;对交接区域存在不良路况失察,与孙绍明和JK9021送货司机沟通不力,对事故发生负有重要责任。责成秦皇岛市政公司依照内部规定解除劳动关系,报石家庄市安全监管局备案

12.左佩佩,女,中共党员,秦皇岛市政公司废热利用项目部安全员负责项目部安全生产工作。对大型供热管材交接区域存在不良路段情况预判不足,未向有关人员及时提出安全建议,对事故发生负有重要责任。建议按照党员管理权限交由其党组织给予党内严重警告处分,报石家庄市安全监管局备案

13.王龙,男,秦皇岛市政公司废热利用项目部生产经理负责项目部生产工作。对大型供热管材交接区域存在不良路段情况失察,对卸车队及安全员未尽到安全管理职责情况管理不到位,对事故发生负有重要责任。责成秦皇岛市政公司依照内部规定给予其记过处分,报石家庄市安全监管局备案

14.赵宝强,男,秦皇岛市政公司废热利用项目部经理负责项目部全面工作。对大型供热管材交接区域存在不良路段情况失察,对项目部管理人员未尽到安全管理职责情况管理不到位,对事故发生负有重要责任。责成秦皇岛市政公司依照内部规定给予其警告处分,报石家庄市安全监管局备案

15.于树锐,男,冀通监理公司废热利用项目部土建监理(不具备监理资格),负责施工现场监理工作。在日常巡检过程中,未认真履行监理职责,对送货车辆超宽现象熟视无睹;对施工单位卸车交接区域存在不良路段情况预判不足,未向有关人员及时提出安全建议;对JK9021货车临时停靠处是否存在安全隐患没有核实,对事故发生负有重要责任。责成冀通监理公司停止其执业,报石家庄市安全监管局备案

16.赵会敏,男,冀通监理公司废热利用项目部总监,负责施工现场监理全面工作。安排不具备监理资格的人员对施工单位卸车过程进行监理,对事故发生负有重要责任。责成冀通监理公司依照内部规定给予其撤职处分,报石家庄市安全监管局备案

17.尤少欣,男,西岭供热公司安全部长,负责公司安全生产工作。未认真履行安全管理职责,对夜间在开放式公路进行卸车安全防范意识淡薄,对卸车现场安全管理存在漏洞,对监理人员配备缺失情况失察,对事故发生负有重要责任。责成西岭供热公司依照内部规定给予其通报批评,报石家庄市安全监管局备案

18.席春景,男,西岭供热公司工程部主任,负责项目建设管理协调工作。未认真履行安全管理职责,对夜间在开放式公路进行卸车安全防范意识淡薄,对卸车现场安全管理存在漏洞,对事故发生负有重要责任。责成西岭供热公司依照内部规定给予其通报批评,报石家庄市安全监管局备案

19.骆君英,男,农工党员,西岭供热公司安全副总,负责公司安全生产全面工作。未认真履行安全管理职责,未认真履行与昊天装备公司签订的《直埋式预制保温管购销合同》中的有关约定,将卸车工作转交由秦皇岛市政公司负责,且对卸车安全管理情况失察,对事故发生负有重要责任。责成西岭供热公司依照内部规定给予其通报批评,报石家庄市安全监管局备案

五、事故防范和整改措施建议

(一)宝祥汽运公司要认真吸取事故教训,严格落实企业安全生产主体责任,建立并完善安全生产管理机构体系,树立以人为本、安全第一的理念,切实做到安全运输工作与施工作业同部署、同落实。

(二)明大汽运公司要加强对所属车辆及人员的安全教育和培训,尤其对车辆驾驶员要进行安全生产法律法规以及国家标准、行业标准和操作规程的细致培训教育,特别是严把公司挂靠车辆的安全管理,严格资质审核和运输环节管控;严格培训管理,严禁出现代培现象;提高驾驶员安全防范意识,对运输过程中的特殊环境、特殊天气和特殊路况要做到“先安全,再操作”,杜绝三违现象,确保运输作业安全。

(三)昊天装备公司要进一步修订完善安全生产三项制度,要把各项制度和操作规程真正落实到作业现场,切实加强对装载大型供热管材作业过程的安全管理,确保装载符合国家规定;加强对承运方的资格审查,坚决杜绝非法违法情况发生。

(四)秦皇岛市政公司废热利用项目部强化合同管理,进一步明确各自职责,使合同约定内容符合现场实际;同时,要尽量选择在天气条件好,能见度高的环境和路况安全前提下进行卸车,避免因环境不良产生安全隐患。

(五)冀通监理公司废热利用项目部要落实监理规定,配齐监理人员,严禁无证人员上岗监理;严格落实卸车方案,对卸车过程实施全过程监督检查,对发现的事故隐患要及时有效地制止和按规定上报。

(六)西岭供热公司要加强综合管理和协调,确保各方责任主体履职到位。

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         2016518